feat(ingest_paciente): modo insertar/upsert — migración inicial no pisa existentes

Nuevo campo 'modo' en el body:
- "insertar": si la cédula ya existe devuelve skipped sin tocar la BD
- "upsert" (default): crea o actualiza como antes

Co-Authored-By: Claude Sonnet 4.6 <noreply@anthropic.com>

api/lab/ingest_paciente.php

@@ -122,7 +122,13 @@ if (!empty($data['eps'])) {
     $campos['eps'] = trim($data['eps']);
 }
 
-// ── UPSERT ───────────────────────────────────────────────────────────────────
+// ── Modo: "insertar" (solo nuevos) | "upsert" (crea o actualiza) ─────────────
+$modo = trim($data['modo'] ?? 'upsert');
+if (!in_array($modo, ['insertar', 'upsert'], true)) {
+    $modo = 'upsert';
+}
+
+// ── UPSERT / INSERT-ONLY ─────────────────────────────────────────────────────
 try {
     $pac = new Paciente();
 
@@ -134,13 +140,22 @@ try {
     ob_clean();
 
     if ($existente) {
-        $pac->actualizar($existente['id'], $campos, null);
-        echo json_encode([
-            'ok'      => true,
-            'action'  => 'updated',
-            'id'      => $existente['id'],
-            'message' => 'Paciente actualizado',
-        ]);
+        if ($modo === 'insertar') {
+            echo json_encode([
+                'ok'      => true,
+                'action'  => 'skipped',
+                'id'      => $existente['id'],
+                'message' => 'Paciente ya existe',
+            ]);
+        } else {
+            $pac->actualizar($existente['id'], $campos, null);
+            echo json_encode([
+                'ok'      => true,
+                'action'  => 'updated',
+                'id'      => $existente['id'],
+                'message' => 'Paciente actualizado',
+            ]);
+        }
     } elseif (!empty($campos['nombre_completo'])) {
         $id = $pac->crear($campos, null);
         echo json_encode([